Inschrijven

Alvorens wij uw behandeling bij onze praktijk kunnen starten, vragen we u eerst om onderstaand formulier in te vullen. Gebruikt u medicijnen? Wilt u dan bij uw eerste bezoek een medicijnenlijst meenemen, zodat wij hier rekening mee kunnen houden bij de behandelingen? En kunt u bij uw oude praktijk vragen of zij uw dossier aan ons willen doorsturen? Wij maken gedurende uw eerste bezoek graag nieuwe, eigen overzichtsfoto’s, zodat wij uw huidige gebitssituatie goed kunnen beoordelen en u van goed behandeladvies kunnen voorzien.

Standaard digitale factuur
Wij besteden graag alle aandacht aan het geven van de allerbeste zorg. Daarom geven wij de facturering uit handen aan het bedrijf InfoMedics. InfoMedics verstuurt rekeningen namens duizenden zorgaanbieders in Nederland. Na behandeling bij ons declareert InfoMedics rechtstreeks bij uw zorgverzekeraar. Wat niet vergoed wordt, ontvangt u als factuur thuis. Als nieuwe patiënt ontvangt u de factuur standaard digitaal via e-mail. Daarom vragen wij bij uw inschrijving naar uw mobiele telefoonnummer en e-mailadres. Met deze gegevens kan InfoMedics uw rekening digitaal sturen. In de e-mail van InfoMedics staat een link naar uw persoonlijke betaalpagina. Daar kunt u de rekening betalen met iDEAL en downloaden, na controle met uw mobiele telefoonnummer. Wilt u liever de facturen per post ontvangen? Geeft u dit dan door bij de balie.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord